Wednesday, February 22, 2006

FIEBRE EN EL CONTEXTO DE GASTROENTERITIS

FIEBRE EN EL CONTEXTO DE GASTROENTERITIS

Una de las principales causas de fiebre son los procesos infecciosos gastrointestinales como la gastroenteritis aguda por lo que debemos saber el concepto de la misma (es un cuadro inflamatorio intestinal de etiología generalmente infecciosa, manifestado por diarrea , a la que con frecuencia se asocian náuseas, vómitos, dolor abdominal y fiebre) asi como el cuadro clínico, diagnostico y tratamiento entre otras cosas. Si te interesa obtener el documento completo haz clic en http://tratado.uninet.edu/c030307.html y busca el apartado de gastroenteritis aguda




¿Cómo podemos identificar que tan grave es la gastroenteritis?
Los factores a identificar para una valoración correcta son:

1. gravedad de la enfermedad: seran elegidos como potencialmente graves a los que presenten alguno de los siguientes signos:signos de deshidratación importante con sensación de sed o reducción de diuresis; diarrea sanguinolenta; dolor abdominal; o fiebre elevada. En la exploración física se consideran como datos que confirma la sospecha de severidad establecida en la anamnesis, los siguientes: obnubilación o disminución del nivel de conciencia, sequedad de mucosas, hipotensión ortostática, en la exploración del abdomen la presencia de resistencia, dolorimiento o signos de peritonitis.

2. Duración de la diarrea: cuanto a la duración de la diarrea, la persistencia de la sintomatología durante 4 o 5 días es un rasgo de severidad, por asociarse a microorganismos más virulentos. Entre los aspectos epidemiológicos, tienen interés desde el punto de vista diagnóstico las situaciones de:diarrea nosocomial, diarrea del viajero infección por HIV, toxinfección alimentaria, que han sido tratadas en los apartados correspondientes.

3.Contexto epidemiológico, en el que aparece el caso

4. Situación del huésped en cuanto a inmunidad y defensas.

Es importante que sepamos como diagnosticar una gastroenteritis que pueda poner en peligro a nuestro paciente.

TABLA 21 DATOS DE ANAMNESIS Y EXPLORACION EN DIARREA POTENCIALMENTE GRAVE
ANAMNESIS
1.Signos de deshidratación importante
Sensación de sed , reducción de diuresis
2.Diarrea sanguinolenta
3.Dolor abdominal
4.Fiebre elevada.

EXPLORACIÓN FÍSICA
1.Onubilación
2.Sequedad de mucosas
3.Hipotensión ortostática
4.Abdomen con resistencia, dolorimiento o signos de peritonitis.

¿Como médicos generales como podemos saber si debemos o no hospitalizar a un paciente con gastroenteritis aguda? R= A través de los siguientes criterios


TABLA 22 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN GASTROENTERITIS AGUDA

SINTOMATOLOGIA

1.Diarrea hemorrágica.
2.Signos de toxicidad sistémica ( obnubilación )
3.Fiebre alta
4.Deshidratación severa
5.Distensión abdominal
6.Sindromes asociados
síndrome hemolítico urémico purpura trombótica trombocitopénica sindrome de Reiter pericarditis glomerulonefritis

DURACIÓN DE LA DIARREA
más de 3 dias con tratamiento.

HUESPED.
Niños, edad avanzada, infección HIV


Hay infinidad de agentes etiológicos de una gastroenteritis pero nos podemos auxiliar de las claves epidemiológicas para el diagnostico:

TABLA 23 CLAVES EPIDEMIOLOGICAS PARA EL DIAGNOSTICO
EXPOSICION AGENTE
Ingesta reciente de agua o alimentos
Comida en restaurantes: Listeria
Queso: E. coli
Hamburguesa: Bacillus cereus
Arroz frito : Clostridium Perfringens
Conservas caseras
Individuos con síntomas similares / Instauracion explosiva : S. Aureus, B. Cereus Diarrea del viajero: Clostridium difficile
Viajes recientes : Enf.Transm. Sexual
Uso de antibióticos u hospitalización : Vibrio
Historia y actividades sexuales : Rotavirus,Clostridium, Shighella
Ingesta de marisco: Campylobacter
Estancia en residencias: Giardia, Cryptosporidium
Baño en piscinas o en el mar : Cryptosporidium
Contactos con animales Niños: Rotavirus. V. Norwalk.

Modificado de: Park S, Giannella RA. Gastroenterol CLin North Am 1993;22(3):483-497.


Gran porcentaje de los pacientes están inmunocomprometidos y surge entonces la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las gastroenteritis mas frecuentes en inmunocomprometidos?



¿Cuáles son las pruebas rutinarias especificas de diagnostico en gastroenteritis severa?
TABLA 25 PRUEBAS DIAGNOSTICAS RUTINARIAS EN GASTROENTERITIS SEVERA
GENERALES
Gasometria arterial
Hemoglobina,
Hematocrito
Recuento
leucocitario y fórmula Plaquetas
Estudio de coagulación,
Iones Glucemia
Urea
Creatinina.


PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Leucocitos en heces

¿Cuáles son las pruebas de laboratorio en gastroenteritis?

TABLA 27 PRUEBAS DE LABORATORIO EN LAS GASTROENTERITIS
1-Test para virus
2-Coprocultivo
3-Examen de parásitos
4Prueba de toxina de C. difficile
5-Sondas de DNA
6-Sigmoidoscopia y biopsia intestinal
7-Tincion de aspirado duodenal
8-Tinción de heces.

Del cuadro anterior surge otros cuestionamientos ¿Qué es el coprocultivo? R= es un procedimiento en el que se obtienen muestras de heces para cultivarlas

¿De que forma pueden obtenerse as muestras? puede obtener una muestra de heces por tacto rectal o con una torunda.

¿Que manejo se le debe dar a la muestra?
Una vez obtenida debe procesarse o introducirse en medio de cultivo. Si se mantienen a temperatura ambiente los enteropatógenos suelen morir mientras prolifera la flora comensal. Si no se procesan, debe mantenerse la muestra refrigerada o en medio de cultivo.

Desventajas del coprocultivo:
Es costoso y muchos enteropatógenos precisan de medios de cultivo específicos, mientras que la mayoría de laboratorios solo utilizan de forma rutinaria los metodos adecuados para aislar Salmonella, Shighella y Campylobacter. En caso de sospecha de cualquier otro microorganismo como C. difficile ,E. coli , Aeromonas o Vibrio , debe especificarse ,para que se procese en medio selectivo. Algunos microorganismos precisan temperatura o medio anaerobio específicos. Otros deben procesarse en medio microaerofilo como Campylobacter yeyuni

¿Cuando se indican estudios específicos para el diagnostico?
TABLA 26 INDICACIONES DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS ESPECIFICAS EN GASTROENTERITITIS
Diarrea inflamatoria
Disentería
Fiebre elevada
Signos de toxicidad sistémica
Deshidratación significativa
Dolor abdominal importante
Situaciones de inmunosupresión
Duración de la diarrea de más de 3 dias
Brotes de toxiinfección alimentaria.

Otro factor muy importante para valorar el estado del paciente febril es el examen general de orina (EGO) pero ¿Por qué la orina? R= porque la orina esta compuesta de sustancias que nos sirven como marcadores para evaluar la condición de nuestro paciente. Ahora la pregunta a resolver tiene la orina lo puedes encontrar en la tabla

¿Qué componentes tiene la orina?
Albúmina
Calcio
Creatinina
Glucosa
Cetonas
Osmolaridad
Fósforo
Potasio
pH
Sodio
Gravedad específica
Bilirrubina total
Proteinas totales
Nitrógeno ureico
Acido úrico
Urobilinógeno

¿Que tipos de estudio se les puede realizar a la orina?
a) análisis de orina húmedo o rutinario, proporciona, a costos razonables, un tamizaje adecuado para la detección de anormalidades químicas y morfológicas presentes en la orina. Este procedimiento se compone de dos partes:
Un análisis macroscópico, en el cual se determinan las características fisicoquímicas (apariencia, gravedad específica y la medición de los constituyentes químicos por medio de la tira), y
Un examen microscópico del sedimento, en campo claro o contraste de fases, para verificar hematuria, piuria, cilindruria, cristaluria, y otros signos. Por medio de este simple examen de orina, un uromicroscopista experimentado puede detectar y monitorear muchas entidades que afectan al riñón y al tracto urinario inferior
b) Estudios con tiras reactivas


¿Qué son las tiras reactivas?
Las tiras reactivas para uroanálisis son bases plásticas en las que hay adheridas diversas áreas reactivas para determinar Glucosa, Bilirrubina, Acetona, Densidad, Sangre, pH, Proteínas, Urobilinógeno, Nitritos y Leucocitos.

¿Qué tipo de información nos proprcionan estos estudios?
R= información referente al metabolismo de carbohidratos, función hepática y renal, balance ácido-base e infecciones del tracto urinario.

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