Tuberculosis

Infecciones Emergentes

VIH-SIDA

Artritis/Osteomielitis

Peritonitis: Peritonitis Primaria (Espontanea), Peritonitis Secundaria, Peritonitis "Terciaria", Abscesos Intraabdominales.

Infecciones del Sistema Nervioso Central: Bacterianas , Virales, Tuberculosa, Priones, Absceso Cerebral.

DUDAS QUE SURGIERON EN CLASE

Si la TAC resulta normal, se debe de realizar la puncion lumbar?
Si la tomografia se realiza para prevenir la herniacion cerebral secundaria a la puncion cerebral. Sin embargo hay que tener claro que en el caso de que exista una tomografia normal pero con signos clinicos de herniacion cerebral la puncion lumbar esta contraindicada.

F A I Riordan and A J Cant
When to do a lumbar puncture
Arch. Dis. Child., September 1, 2002; 87(3): 235 - 237.

Fatal Lumbar Puncture: Fact Versus Fiction—An Approach to a Clinical Dilemma, Oliver WJ, Shope TC, Kuhns LR. Pediatrics. 2003 Sep;112(3 Pt 1):e174-6.

Diarrea Infecciosa y Sindromes Producidos por Clostridium difficile

Safety and Efficacy of a Premixed, Rice-Based Oral Rehydration Solution
*Irene Maulen-Radovan, *Pedro Gutierrez-Castrello´n, †Mohamed Hashem, ‡Michael Neylan, ‡Geraldine Baggs, *Ricardo Zaldo, ‡Louis I. Ndife, §Paul F. Pollack, and †Mathuram Santosham

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
38:159–163 © February 2004 Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia
ABSTRACTO:
Los autores compararon la seguridad y eficacia de utilizar la solución para rehidratación oral a base de arroz (R-ORS) con la solución a base de glucosa (G-ORS), cada una con 75 mmol/L de sodio, en un estudio en niños Mexicanos con diarrea aguda de menos de 5 días de evolución.
Métodos: 189 niños de 3 a 24 meses de edad internados en el hospital con diarrea aguda y signos de deshidratación fueron aleatoriamente asignados para recibir G-ORS o R-ORS. El consumo de solución y su excreción fue medida cada 3 horas.
Resultados: En el grupo tratado con R-ORS, significativamente menos pacientes requirieron fluidos suplementarios por vía intravenosa durante la fase de rehidratación en comparación con los del grupo de G-ORS (1% v 8.7%;P < 0.01). El gasto fecal, porcentaje de ganancia de peso, administración de ORS, gasto urinario y el numero de pacientes que vomitaron durante la rehidratación fueron similares en los 2 grupos. El gasto fecal después de las primeras 24 hrs en fase de mantenimiento fue significativamente menor en el grupo con R-ORS que el que tenía G-ORS.
Conclusiones: Los autores encontraron que la R-ORS es segura y su uso reduce la utilización de terapia de fluidos intravenosa en comparación con la G-ORS. JPGN 38:159–163, 2004.





Oral Rehydration: Toward a Real Solution
*Alfredo Guarino, *Fabio Albano, †Stefano Guandalini, and the ‡Working Group on
Acute Gastroenteritis

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
33:S2–S12 © October 2001 Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia
La diarrea infecciosa es una de las primeras causas de mortalidad infantil. En 1980, se registraron 5 millones de muertes, la última estimación de 1999 fue de 2.2 millones de muertes en adultos y niños. Ésta disminución en la tasa de mortalidad se debe al incremento en la utilización de soluciones de hidratación oral. Sin embargo, la gastroenteritis aguda es el mayor problema a nivel mundial. En los llamados países en desarrollo, la gastroenteritis aguda es dramática, usualmente catastrófica que debe tener patrones epidemiológicos y se asocia a una alta tasa de mortalidad, particularmente en pacientes jóvenes y desnutridos. Se necesita un esfuerzo combinado para disminuir la tasa de mortalidad y prevenir la propagación de los agentes infecciosos, como el Vibrio cholerae. En países desarrollados, la muerte por gastroenteritis es casi inexistente, pero la gastroenteritis se asocia con abundantes costos directa (medicinas) o indirecta (ausencia laboral de los padres que tienen sus hijos enfermos) por la frecuencia de la enfermedad. El uso de ORS en las enfermedades diarreicas han salvado millones de vidas de adultos y niños. Las soluciones de hidratación oral han sido llamadas “el avance más importante del siglo”, y esto continua para el inicio del nuevo siglo. Sin embargo, la composición de las ORS es de controversia y propician el debate. Para tener una mejor perspectiva de la solución “ideal”, éste repaso se enfocará en discutir la fisiopatología de los procesos responsables de la absorción de agua y electrolitos en el intestino y las modificaciones que provocan en la diarrea. Después se contemplaran las distintas opciones para el tratamiento así como las mejorías en cuanto a éstos.



Hidratación oral continua o a dosis fraccionadas en niños deshidratados por diarrea aguda.
Felipe Mota-Hernández, MC, M en C,(1) Claudia Gutiérrez-Camacho, MC,(1)
Rosa Georgina Cabrales-Martínez, MC,(1) Sofía Villa-Contreras, MC, M en C, MSP.(2)

Oral Rehydration: An Evolving Solution
M. J. G. Farthing
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
34:S64–S67 © May/June 2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia














Controversia:
¿Cuándo se deben dar antibióticos a un paciente con diarrea?
• Interrogatorio dirigido:

1.- ¿Es época de rotavirus?
Si (Es probable que la diarrea sea causada por virus)
No (Continuar con interrogatorio)

2.- ¿El paciente cuenta con la vacuna en contra de rotavirus?
No (Es probable que dicho patógeno sea responsable de la diarrea del paciente)
Sí (Continuar con interrogatorio)

3.- ¿El paciente ha presentado vómito?
Sí (L a diarrea es causada por un virus)
No (Continuar con interrogatorio)

4.- ¿El paciente además de diarrea ha presentado fiebre?
Sí

* En este caso el régimen terapéutico será el uso de una dosis única de trimetroprim con sulfametoxazol

• Si la diarrea cumple con los parámetros para ser catalogada como síndrome I o II, entonces el antibiótico a emplear será ceftriaxona o quinolonas en una sola dosis

• En caso de que la diarrea sea catalogada como síndrome III entonces, el antibiótico de primera elección será caftriaxona aplicando solamente una sola dosis. Si con este régimen terapéutico no se presenta mejoría entonces se recurrirá a la aplicación de una sola dosis de quinolonas.

• El tratamiento con antibióticos debe de acompañarse SIEMPRE de Hidratación Oral

Endocarditis Infecciosa

Ictericia y Fiebre

ICTERICIA Y FIEBRE, INCLUYE: ICTERICIA Y FIEBRE, HEPATOTOXICIDAD ASOCIADA A MEDICAMENTOS, HEPATITIS AUTOINMUNE, "CIRROSIS" NO ASOCIADA A ALCOHOL, HEPATITIS VIRAL: A, B, C, D, E, ABSCESO HEPATICO AMIBIANO, ABSCESO HEPATICO PIOGENO, COLECISTITIS, "PRUEBAS FUNCIONALES HEPATICAS".



En esta diapositiva se muestran las enfermedades que más comunmente nos ocasionan fiebre con ictericia;sin embargo, la causa número uno en México es la Colecistitis en mujeres. Esta patología nos puede ocasionar colangitis (infección de vias biliares.La bilis no es esteril, es la excepción de los líquidos corporales, ya que contiene bacterias del tubo digestivo pero no son patógenas. La colelitiasis es de tratamiento quirúrgico y no médico.



Raramente encontraremos un caso de un paciente masculino con ictericia y fiebre, si la presenta lo más seguro es que sea por hepatitis A. La fiebre se quita cuando se
presenta la ictericia, ya que la fiebre es prodrómica. El paciente puede llegar
diciendo: "Doctor!!, tuve fiebre de 40°C y me sentía muy mal, ahora me siento bien
pero estoy muy amarillo". El virus de la hepatitis es muy común entre los 13 y 21 añosraramente la ictericia más fiebre a esta edad puede deberse a pancreatitis
traumática o alcoholica.








Siempre hay que interrogar que medicamentos esta tomando el paciente e investigar si
estos pueden estar causando daño hepático y fiebre.



Las hepatitis autoinmunes son muy raras.

Si mi paciente llega con ictericia y fiebre, aplicar este árbol de decisión.







Es la clásica hepatitis infecciosa, en México todo el mundo debería estar vacunado
contra el virus de la hepatitis A antes de los 13 años, aunque esta enfermedad no es crónica puede ser tan severa que lleve a la muerte.



La hepatitis A es endémica en México, afecta en olas de gurpos etarios (13-21) generando epidemias. El años pasado en Guadalajara se presentó un caso, que nos hace cuestionar nuestro sistema ya que no debería de existir por que ya hay la vacuna, nosostros como médicos generales debemos recomendar a todas las mamás que vacunen a sus hijos contra el virus de la hepatitis A y B antes del inicio de clases a nivel secundaria.Los enfermos con hepatitis A solo tienen dos opciones: se curan o se mueren.







En México hay poca incidencia de HBV aunque va en incremento debido a que cada vez hay más pacientes con diabetes mellitus, VIH, promiscuidad y adicciones .
En Taiwan desde hace 20 años toda la población es vacunada contra el VHB y desde entonces sus niveles de hepatomas disminuyeron.



El virus de la hepatitis B tiene un periodo de incubación muy largo. Este virus forma complejos autoinmunes conduciendo a varias complicaciones como: glomerulonefritis, artritis, pericarditis, uveítis, pleuritis, dolor pleuritico, fiebre, ictericia y malestar general.





Entre más joven sea el paciente con hepatitis B más posibilidades hay de que se cronifique hasta cirrosis o cáncer. Llega un paciente a consulta y le dice ál médico:
Paciente:" Doctor!!, fui a donar sangre y me rechazaron porque me dijeron que tengo VHB , ¿que hago?"
Doctor: "Si tiene los recursos solicite HBsAg y Anti-HBe, si en los resultados sale HBsAg es que ya tuvo la infección si presenta Anti-HBc es que presenta la infección en este momento"
Cuando a un paciente se le detecta VHB se deja un año de reposo sin ningun tratamiento, esperando que el cuadro remita solo, si al año o a los 2 años el paciente se vuelve a presentar y sigue con anti-HBc elevados o presentes se procede a dar tratamiento.


Se presenta un paciente a la consulta con antecedentes de promiscuidad y adicciones y de 60 a 90 días sin que puedan diagnosticar que tiene. Lo que presenta este paciente es un cuadro prodrómico que en cuanto le aparezca la ictericia va a tener alivio.


La mejor protección es el uso del CONDÓN!!!!!!!!!! en el caso de personas con antecedentes de promiscuidad.


Es un virus incompleto que requiere asociarse al VHB. En México no se ha reportado información oficial sobre este virus. El tratamiento de cualquier manera es el mismo que en el VHB y se diagnostica a través de los mismos marcadores.





El virus de la hepatitis C es un gran problema para México, ya que su cuadro clínico es muy leve y la ictericia puede ser casi imperceptible y puede haber cuadros gripales mínimos, lo que retraza el diagnóstico y nos conduce a la cronicidad de dicha patología generando cirrosis y hepatocarcinomas.En pacientes que son alcoholicos, mayores de 40 años o con VIH más VHB desarrollan hepatoma en un lapso que en lugar de ser de 30 a 40 años es de 2 años.



Si se tienen los recursos económicos identificar el virus de ARN para un diagnóstico preciso. Los anticuerpos contra el VHC son para toda la vida.
La presencia de anticuerpos contra VHC no indican que haya curación total por eso es más preciso el ARN viral, las ALT se elevan.
Si se da tratamiento, en caso de ser una infección crónica, la cirrosis y el hepatoma pueden remitirse hasta curarse. Si el paciente lleva 10 años con VHC se le da tratamiento y no lo cura, existe la ventaja de que las lesiones histológicas regresen al estadio O.

La mayoria de las personas con VHC son mayores de 45 años, adictos y/o promiscuos

En México es muy alta la incidencia de VHE.Se registró una epidemia en una aldea mexicana por consumir agua de un pozo con menos de 5 mts de profundidad que estaba contaminada con heces. Lo que se debe hacer en estos casos es evitar consumir agua contaminada y evacuar inmediatamente a las embarazadas de esta zona, ya que esta hepatitis en una embarazada es fulminante.


Todos nosotros como estudiantes debemos vacunarnos contra el VHB y VHA al entrar a la facultad de medicina, al iniciar el internado o antes de iniciar residencias en áreas de cirugia.
¿Cuánto dura la protección contra el virus VHA y VHB despues de ser vacunado?
15 años




El cuadro clínico consiste en : hepatalgia, hepatomegalia e ictericia.

Esta clasificación fue muy reconocida, sin embargo, no presenta muchas ventajas en la aplicación clínica.



Más de 14 días pero menos de un mes se considera agudo, más de un mes se considera crónico.Los estados agresivos requieren de tratamiento quirúrgico más el tratamiento médico(Los 4 estadios se tratan con Metronidazol). No se sabe a que se debe la agresividad.




En infectología no hay perfil hepático. Lo que hay es elevación de transaminasas y bilirrubinas.









Es una emergencia quirúrgica y tiene un cuadro clínico muy franco, sobre todo en hombres de la 3a edad.



Se presenta más en mujeres frecuentemente es causada por cálculos y hay intolerancia a los alimentos grasos.

No son pruebas funcionales hepáticas sino "Elevación de bilirrubinas o de transaminasas"

Infecciones de Tejidos Blandos, incluyendo: Mordeduras de perros y gatos, Bartonella, Pie diabetico, S.aureus y Profilaxis en Cirugia.

FIEBRE EN EL CONTEXTO DE GASTROENTERITIS

FIEBRE EN EL CONTEXTO DE GASTROENTERITIS

Una de las principales causas de fiebre son los procesos infecciosos gastrointestinales como la gastroenteritis aguda por lo que debemos saber el concepto de la misma (es un cuadro inflamatorio intestinal de etiología generalmente infecciosa, manifestado por diarrea , a la que con frecuencia se asocian náuseas, vómitos, dolor abdominal y fiebre) asi como el cuadro clínico, diagnostico y tratamiento entre otras cosas. Si te interesa obtener el documento completo haz clic en http://tratado.uninet.edu/c030307.html y busca el apartado de gastroenteritis aguda




¿Cómo podemos identificar que tan grave es la gastroenteritis?
Los factores a identificar para una valoración correcta son:

1. gravedad de la enfermedad: seran elegidos como potencialmente graves a los que presenten alguno de los siguientes signos:signos de deshidratación importante con sensación de sed o reducción de diuresis; diarrea sanguinolenta; dolor abdominal; o fiebre elevada. En la exploración física se consideran como datos que confirma la sospecha de severidad establecida en la anamnesis, los siguientes: obnubilación o disminución del nivel de conciencia, sequedad de mucosas, hipotensión ortostática, en la exploración del abdomen la presencia de resistencia, dolorimiento o signos de peritonitis.

2. Duración de la diarrea: cuanto a la duración de la diarrea, la persistencia de la sintomatología durante 4 o 5 días es un rasgo de severidad, por asociarse a microorganismos más virulentos. Entre los aspectos epidemiológicos, tienen interés desde el punto de vista diagnóstico las situaciones de:diarrea nosocomial, diarrea del viajero infección por HIV, toxinfección alimentaria, que han sido tratadas en los apartados correspondientes.

3.Contexto epidemiológico, en el que aparece el caso

4. Situación del huésped en cuanto a inmunidad y defensas.

Es importante que sepamos como diagnosticar una gastroenteritis que pueda poner en peligro a nuestro paciente.

TABLA 21 DATOS DE ANAMNESIS Y EXPLORACION EN DIARREA POTENCIALMENTE GRAVE
ANAMNESIS
1.Signos de deshidratación importante
Sensación de sed , reducción de diuresis
2.Diarrea sanguinolenta
3.Dolor abdominal
4.Fiebre elevada.

EXPLORACIÓN FÍSICA
1.Onubilación
2.Sequedad de mucosas
3.Hipotensión ortostática
4.Abdomen con resistencia, dolorimiento o signos de peritonitis.

¿Como médicos generales como podemos saber si debemos o no hospitalizar a un paciente con gastroenteritis aguda? R= A través de los siguientes criterios

TABLA 22 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN GASTROENTERITIS AGUDA

SINTOMATOLOGIA

1.Diarrea hemorrágica.
2.Signos de toxicidad sistémica ( obnubilación )
3.Fiebre alta
4.Deshidratación severa
5.Distensión abdominal
6.Sindromes asociados
síndrome hemolítico urémico purpura trombótica trombocitopénica sindrome de Reiter pericarditis glomerulonefritis

DURACIÓN DE LA DIARREA
más de 3 dias con tratamiento.

HUESPED.
Niños, edad avanzada, infección HIV


Hay infinidad de agentes etiológicos de una gastroenteritis pero nos podemos auxiliar de las claves epidemiológicas para el diagnostico:

TABLA 23 CLAVES EPIDEMIOLOGICAS PARA EL DIAGNOSTICO
EXPOSICION AGENTE
Ingesta reciente de agua o alimentos
Comida en restaurantes: Listeria
Queso: E. coli
Hamburguesa: Bacillus cereus
Arroz frito : Clostridium Perfringens
Conservas caseras
Individuos con síntomas similares / Instauracion explosiva : S. Aureus, B. Cereus Diarrea del viajero: Clostridium difficile
Viajes recientes : Enf.Transm. Sexual
Uso de antibióticos u hospitalización : Vibrio
Historia y actividades sexuales : Rotavirus,Clostridium, Shighella
Ingesta de marisco: Campylobacter
Estancia en residencias: Giardia, Cryptosporidium
Baño en piscinas o en el mar : Cryptosporidium
Contactos con animales Niños: Rotavirus. V. Norwalk.

Modificado de: Park S, Giannella RA. Gastroenterol CLin North Am 1993;22(3):483-497.


Gran porcentaje de los pacientes están inmunocomprometidos y surge entonces la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las gastroenteritis mas frecuentes en inmunocomprometidos?



¿Cuáles son las pruebas rutinarias especificas de diagnostico en gastroenteritis severa?
TABLA 25 PRUEBAS DIAGNOSTICAS RUTINARIAS EN GASTROENTERITIS SEVERA
GENERALES
Gasometria arterial
Hemoglobina,
Hematocrito
Recuento
leucocitario y fórmula Plaquetas
Estudio de coagulación,
Iones Glucemia
Urea
Creatinina.


PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Leucocitos en heces

¿Cuáles son las pruebas de laboratorio en gastroenteritis?

TABLA 27 PRUEBAS DE LABORATORIO EN LAS GASTROENTERITIS
1-Test para virus
2-Coprocultivo
3-Examen de parásitos
4Prueba de toxina de C. difficile
5-Sondas de DNA
6-Sigmoidoscopia y biopsia intestinal
7-Tincion de aspirado duodenal
8-Tinción de heces.

Del cuadro anterior surge otros cuestionamientos ¿Qué es el coprocultivo? R= es un procedimiento en el que se obtienen muestras de heces para cultivarlas

¿De que forma pueden obtenerse as muestras? puede obtener una muestra de heces por tacto rectal o con una torunda.

¿Que manejo se le debe dar a la muestra?
Una vez obtenida debe procesarse o introducirse en medio de cultivo. Si se mantienen a temperatura ambiente los enteropatógenos suelen morir mientras prolifera la flora comensal. Si no se procesan, debe mantenerse la muestra refrigerada o en medio de cultivo.

Desventajas del coprocultivo:
Es costoso y muchos enteropatógenos precisan de medios de cultivo específicos, mientras que la mayoría de laboratorios solo utilizan de forma rutinaria los metodos adecuados para aislar Salmonella, Shighella y Campylobacter. En caso de sospecha de cualquier otro microorganismo como C. difficile ,E. coli , Aeromonas o Vibrio , debe especificarse ,para que se procese en medio selectivo. Algunos microorganismos precisan temperatura o medio anaerobio específicos. Otros deben procesarse en medio microaerofilo como Campylobacter yeyuni

¿Cuando se indican estudios específicos para el diagnostico?
TABLA 26 INDICACIONES DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS ESPECIFICAS EN GASTROENTERITITIS
Diarrea inflamatoria
Disentería
Fiebre elevada
Signos de toxicidad sistémica
Deshidratación significativa
Dolor abdominal importante
Situaciones de inmunosupresión
Duración de la diarrea de más de 3 dias
Brotes de toxiinfección alimentaria.

Otro factor muy importante para valorar el estado del paciente febril es el examen general de orina (EGO) pero ¿Por qué la orina? R= porque la orina esta compuesta de sustancias que nos sirven como marcadores para evaluar la condición de nuestro paciente. Ahora la pregunta a resolver tiene la orina lo puedes encontrar en la tabla

¿Qué componentes tiene la orina?
Albúmina
Calcio
Creatinina
Glucosa
Cetonas
Osmolaridad
Fósforo
Potasio
pH
Sodio
Gravedad específica
Bilirrubina total
Proteinas totales
Nitrógeno ureico
Acido úrico
Urobilinógeno

¿Que tipos de estudio se les puede realizar a la orina?
a) análisis de orina húmedo o rutinario, proporciona, a costos razonables, un tamizaje adecuado para la detección de anormalidades químicas y morfológicas presentes en la orina. Este procedimiento se compone de dos partes:
Un análisis macroscópico, en el cual se determinan las características fisicoquímicas (apariencia, gravedad específica y la medición de los constituyentes químicos por medio de la tira), y
Un examen microscópico del sedimento, en campo claro o contraste de fases, para verificar hematuria, piuria, cilindruria, cristaluria, y otros signos. Por medio de este simple examen de orina, un uromicroscopista experimentado puede detectar y monitorear muchas entidades que afectan al riñón y al tracto urinario inferior
b) Estudios con tiras reactivas


¿Qué son las tiras reactivas?
Las tiras reactivas para uroanálisis son bases plásticas en las que hay adheridas diversas áreas reactivas para determinar Glucosa, Bilirrubina, Acetona, Densidad, Sangre, pH, Proteínas, Urobilinógeno, Nitritos y Leucocitos.

¿Qué tipo de información nos proprcionan estos estudios?
R= información referente al metabolismo de carbohidratos, función hepática y renal, balance ácido-base e infecciones del tracto urinario.